Ванкомицин, 1г, порошок для приготовления раствора для инфузий и раствора для приема внутрь, 1 шт

Ванкомицин, 1г, порошок для приготовления раствора для инфузий и раствора для приема внутрь, 1 шт

Состав:

Состав на 1 флакон

Действующее вещество

Ванкомицина гидрохлорид 0,513 г; 1,026 г в пересчете на ванкомицин 0,5 г; 1 г.

Фармакодинамика:

Соотношение между площадью под фармакокинетической кривой (AUC) и минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) ванкомицина является определяющим фактором эффективности ванкомицина в отношении целевого возбудителя. На основании данных in vitro, данных, полученных у животных и ограниченных данных у человека, соотношение AUC/МИК, равное 400, установлено как целевой фармакокинетический/ фармакодинамический (ФК/ФД) показатель для достижения клинической эффективности ванкомицина. Чтобы достигнуть указанного целевого показателя при МИК ≥ 1,0 мг/л требуется дозирование ванкомицина в верхнем диапазоне и высокие сывороточные концентрации ванкомицина (15-20 мг/л).

Механизмы резистентности

Приобретенная резистентность к гликопептидам наиболее распространена у энтерококков и основана на приобретении различных комплексов гена van, который модифицирует D- аланил-D-аланиновую мишень в D-аланил-D-лактат или D-аланил-D-серин, которые плохо связывают ванкомицин.

Синергизм

В комбинации с аминогликозидами наблюдается синергизм in vitro в отношении многих штаммов Staphylococcus aureus, стрептококков группы D, не принадлежащих к энтерококкам, Enterococcus spp., Streptococcus группы viridans. В комбинации с гентамицином, тобрамицином, рифампицином, имипенемом наблюдается синергизм действия в отношении Staphylococcus aureus. В некоторых случаях, при комбинации ванкомицина и рифампицина, наблюдается антагонизм действия в отношении штаммов Staphylococcus spp., данная комбинация препаратов проявляет также синергизм действия в отношении некоторых штаммов Streptococcus spp.

Спектр активности

Ванкомицин проявляет бактерицидное действие в отношении многих грамположительных бактерий и бактериостатическое действие в отношении Enterococcus spp. Бактерицидное действие на Enterococcus spp. достигается комбинированным назначением ванкомицина и аминогликозидов. В некоторых странах наблюдается учащение случаев резистентности, в частности, у энтерококков; особую опасность представляют штаммы Enterococcus faecium со множественной устойчивостью.

Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует. Перекрестная резистентность к другим гликопептидным антибиотикам, таким как тейкопланин, существует. Вторичное развитие резистентности во время терапии встречается редко.

Ванкомицин активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis (включая гетерогенные метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae и другие, включая пеницил­линорезистентные штаммы), Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Actinomyces spp., некоторые штаммы Lactobacillus spp., Rhodococcus spp., Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bacillus spp.

In vitro некоторые изолированные штаммы Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. Могут проявлять устойчивость к ванкомицину.

Ванкомицин неактивен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов.

Оптимум действия - при рН 8, при снижении рН до 6 эффект резко снижается.

Развитие резистентности стафилококков во время проведения терапии встречается очень редко. Значение МИК для большинства чувствительных к антибиотику микроорганизмов менее 2 мкг/мл.

При применении внутрь оказывает минимальное системное действие, действует местно на чувствительную микрофлору в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (Staphylococcus aureus, Clostridium difficile).

Показания:

Для внутривенных инфузий

Ванкомицин применяется при серьезных или тяжелых инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами, в том числе Staphylococcus spp. (включая пенициллиназообразующие и метициллинрезистентные штаммы), Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллину); при аллергической реакции на пенициллин; при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины; при инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим противомикробным препаратам.

- Эндокардит:

• вызванный Streptococcus viridans или Streptococcus bovis (в качестве монотерапии или в комбинации с аминогликозидами);

• вызванный энтерококками, например, Enterococcus faecalis (только в сочетании с аминогликозидами);

• ранний эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis или Corynebacterium spp. после протезирования клапана (в комбинации с рифампицином, аминогликозидами или с обоими антибиотиками);

• для профилактики эндокардита у пациентов с реакциями гиперчувствительности к антибиотикам пенициллинового ряда;

Ванкомицин также показан во всех возрастных группах для периоперационной антибактериальной профилактики у пациентов с высоким риском развития бактериального эндокардита, когда они подвергаются серьезным хирургическим вмешательствам.

- сепсис;

- инфекции центральной нервной системы (менингит);

- инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии, абсцесс легкого);

- инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит);

- осложненные инфекции кожи и мягких тканей.

Ванкомицин применяется также в виде раствора для приема внутрь для лечения:

- псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile;

- энтероколита, вызванного Staphylococcus aureus.

Противопоказания:

- Повышенная индивидуальная чувствительность к ванкомицину;

- неврит слухового нерва;

- I триместр беременности и период лактации (грудного вскармливания).

Способ применения и дозы:

Для внутривенного инфузионного введения и приема внутрь.

Препарат Ванкомицин вводится только внутривенно капельно!

Препарат Ванкомицин нельзя вводить внутримышечно или внутривенно болюсно (струйно)!

При подборе последующих доз и интервала введения препарата необходимо учитывать состояние функции почек.

Скорость введения не более 10 мг/мин. Продолжительность введения в течение не менее 60 минут. Рекомендуемая концентрация составляет не более 5 мг/мл. Пациентам, которым показано ограничение потребления жидкости, может применяться концентрация до 10 мг/мл и скорость введения, не превышающая 10 мг/мин. Однако в случае применения таких концентраций возрастает вероятность развития побочных явлений, связанных с инфузией.

Взрослые и дети старше 12 лет: с нормальной функцией почек препарат назначают в суточной дозе 2 г в/в (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Возраст, наличие ожирения у пациента могут потребовать изменения обычной дозы на основании определения концентрации ванкомицина в сыворотке. Максимальная разовая доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Дети от 1 месяца и до 12 лет: рекомендуемая доза 40 мг/кг массы тела в день, разделенная на индивидуальные введения (10 мг/мг) каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.

Для новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, а затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение первой недели жизни. Начиная со второй недели жизни - каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин, требуется постоянный мониторинг концентрации ванкомицина в сыворотке.

Концентрация приготовленного раствора ванкомицина не должна превышать 2,5-5 мг/мл. Максимальная суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2 г).

Периоперационная профилактика бактериального эндокардита во всех возрастных группах

Рекомендуемая доза - начальная доза 15 мг/кг перед проведением анестезии. В зависимости от продолжительности операции может потребоваться вторая доза ванкомицина.

Продолжительность терапии

Продолжительность лечения зависит от типа и тяжести инфекции индивидуального клинического ответа. Рекомендуемая продолжительность терапии представлена в таблице ниже.

Показание

Продолжительность терапии

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей

- без некроза

от 7 до 14 дней

- некротизирующие

от 4 до 6 недель*

Инфекции костей и суставов

от 4 до 6 недель**

Внебольничная пневмония

от 7 до 14 дней

Внутрибольничная пневмония (включая пневмонию, ассоциированную с искусственной вентиляцией легких)

от 7 до 14 дней

Инфекционный эндокардит

от 4 до 6 недель***

* Продолжайте введение до тех пор, пока не пройдет необходимость в санации раны, до клинического улучшения состояния пациента и отсутствия повышенной температуры в течение 48-72 часов;

** Для лечения инфекций протезированных суставов следует рассмотреть более длительные курсы лечения пероральным препаратом;

*** Продолжительность лечения и потребность в комбинированной терапии зависит от типа клапана и микроорганизма.

Пациентам с нарушением функции почек необходимо индивидуально подбирать дозу.

Подбор дозы ванкомицина для этой группы пациентов можно проводить под контролем содержания сывороточного креатинина. Коррекция дозы может осуществляться путем увеличения интервалов между введениями, либо путем уменьшения разовой дозы препарата.

Коррекция путем увеличения интервалов между введениями

Клиренс креатинина (КК) (мл/мин)

Доза ванкомицина

Интервал между дозами

> 80

0,5 г или 1 г

12 ч

80-50

1 г

24 ч

50-10

1 г

3-7 суток

< 10 (анурия)

1 г

7-14 суток

У пациентов пожилого возраста клиренс ванкомицина ниже, объем распределения больше. У этой категории пациентов подбор дозы целесообразно проводить на основании концентраций ванкомицина в сыворотке.

У недоношенных детей и у пациентов пожилого возраста в связи с ухудшением функции почек может потребоваться значительное снижение дозы. Следует регулярно контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови. В приведенной ниже таблице указаны дозы ванкомицина в зависимости от КК.

Коррекция разовой дозы

Клиренс креатинина (мл/мин)

Доза ванкомицина (мг/сутки)

Клиренс креатинина (мл/мин)

Доза ванкомицина (мг/сутки)

100

1545

50

770

90

1390

40

620

80

1235

30

465

70

1080

20

310

60

925

10

155

При анурии данную таблицу нельзя применять для определения дозы препарата. При анурии препарат следует назначать в начальной дозе 15 мг/кг массы тела для быстрого создания терапевтических концентраций ванкомицина в сыворотке. Доза, необходимая для поддержания стабильной концентрации препарата, составляет 1,9 мг/кг/сут.

Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени целесообразно вводить поддерживающие дозы 250-1000 мг 1 раз в несколько дней: при КК 10-50 мл/мин - 1 г каждые 3-7 дней, при КК < 10 мл/мин - 1 г каждые 7-14 дней. При анурии рекомендуется доза 1 г каждые 7-10 дней.

По известной концентрации креатинина в сыворотке крови вычисляют клиренс креатинина по формуле:

Для женщин: полученный результат умножают на 0,85.

Пациенты на гемодиализе

У пациентов, находящихся на прерывистом гемодиализе, ванкомицин выводится плохо. Однако использование мембран с высокой гидравлической проницаемостью и непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ) увеличивают клиренс ванкомицина и часто требуют увеличения дозы (обычно при проведении сеанса гемодиализа в случае прерывистого гемодиализа). Начальная доза составляет 20-25 мг/кг при использовании мембран с высокой проницаемостью. Поддерживающие дозы вводятся на основании остаточной концентрации препарата 15-20 мкг/мл.

Ванкомицин эффективно удаляется при гемодиализе с использованием мембран с высокой проницаемостью (таких как полисульфон), но плохо выводится при использовании мембран с нормальной проницаемостью.

Нарушения функции печени

Коррекции дозы у пациентов с нарушением функции печение не требуется.

Беременность

Для достижения терапевтических концентраций ванкомицина в сыворотке крови может потребоваться увеличение дозы препарата.

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением начальная доза должна быть индивидуально подобрана в соответствии с общей массой тела, как и у пациентов без ожирения.

Контроль концентрации ванкомицина в сыворотке крови

Регулярность терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение, начиная от ежедневного проведения анализов, которое может потребоваться некоторым гемодинамически нестабильным пациентам, до, по крайней мере, одного раза в неделю у стабильных пациентов, демонстрирующих ответ на лечение. У пациентов с нормальной функцией почек концентрация ванкомицина в сыворотке должна контролироваться на второй день лечения непосредственно перед введением следующей дозы.

У пациентов с прерывистым гемодиализом концентрация ванкомицина обычно должна определяться до начала сеанса гемодиализа.

После применения внутрь следует проводить мониторинг концентрации ванкомицина в сыворотке крови у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Минимальная (остаточная) терапевтическая концентрация ванкомицина в крови должна оставлять 10-20 мг/л, в зависимости от очага инфекции и чувствительности микроорганизма.

Поддержание минимальных значений концентраций 15-20 мг/л обычно рекомендуется клиническими лабораториями для лучшего охвата чувствительных микроорганизмов с значением минимальной ингибирующей концентрации (МИК) ≥ 1 мг/л.

При прогнозировании индивидуальных требований к дозированию препарата для достижения адекватной AUC могут быть полезны методы на основе моделей. Подход, основанный на модели, может использоваться как для расчета индивидуальной стартовой дозы, так и для корректировки дозы на основе результатов ТЛМ.

Способ применения

Парентерально ванкомицин следует вводить только в виде медленной внутривенной инфузии на протяжении не менее одного часа со скоростью не более 10 мг/мин (в зависимости от того, что дольше), в достаточно разбавленном виде (по меньшей мере 100 мл на 0,5 г или 200 мл на 1 г).

Правила приготовления раствора для в/в инфузии

Раствор для инфузий готовят в два этапа непосредственно перед введением препарата.

Первый этап: во флакон с ванкомицином добавляют необходимый объем воды для инъекций. Для получения раствора концентрацией 50 мг/мл 0,5 г ванкомицина разводят в 10 мл воды для инъекций или 1 г ванкомицина разводят в 20 мл воды для инъекций. Восстановленный раствор представляет собой прозрачную жидкость от бесцветного до светло-коричневого цвета. Приготовленный таким образом восстановленный раствор можно хранить при комнатной температуре (не выше 25 °С) в течение 24 ч или в холодильнике (от 2 до 8 °С) в течение 96 ч.

Второй этап: полученные на первом этапе растворы ванкомицина перед введением подлежат дальнейшему разведению до концентрации не более 5 мг/мл. В качестве растворителей можно использовать 0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций или 5 % раствор декстрозы (глюкозы) для инъекций: для 0,5 г - 100 мл, для 1 г - 200 мл. Требуемую дозу разведенного таким образом ванкомицина следует вводить путем медленной в/в инфузии в течение не менее 60 мин.

Инфузионные растворы препарата на основе 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы могут храниться в холодильнике (от 2 до 8 °С) в течение 14 суток без значительной потери активности.

Перед введением приготовленный раствор для инфузии следует проверять визуально на наличие механических примесей и изменение цвета.

Приготовление раствора для приема внутрь и его применение

Ванкомицин может применяться перорально для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, вследствие применения антибиотиков, а также для лечения стафилококкового энтероколита. Рекомендуемая доза 0,5 г разводится в 30 мл воды. Готовый раствор для приема внутрь представляет собой прозрачную жидкость от бесцветного до светло-коричневого цвета.

Разведенный раствор может назначаться для питья или вводиться пациенту через зонд. Для улучшения вкуса раствора к нему можно добавлять обычные пищевые сиропы. Ванкомицин следует применять в следующих дозах:

- взрослым по 0,5-2 г, разделенных на 3-4 приема,

- детям в суточной дозе 40 мг/кг, 3-4 раза/сут.

Максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г. Продолжительность лечения от 7 до 10 дней.

В/в введение препарата не имеет преимуществ для лечения данных заболеваний. Ванкомицин неэффективен при приеме внутрь в случае других типов инфекции.

Побочные эффекты:

Наиболее распространенными являются инфузионные реакции, связанные со слишком быстрым введением ванкомицина, такие как псевдоаллергические реакции и покраснение верхней части тела («синдром красной шеи», «синдром красного человека»), а также флебит,

При приеме внутрь ванкомицин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Однако при выраженном воспалении слизистой оболочки кишечника, особенно в сочетании с почечной недостаточностью, могут наблюдаться нежелательные реакции, аналогичные тем, которые возникают при парентеральном введении ванкомицина.

На фоне лечения ванкомицином сообщалось о серьезных кожных нежелательных реакциях, включая синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) и острый генерализованный экзематозный пустулез (ОГЭП).

Нежелательные реакции, представленные ниже, сгруппированы в соответствии с классами систем органов медицинского словаря MedDRA. Для оценки частоты развития побочных реакций используют следующие критерии: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100), редко (≥ 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000) и частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Нарушения со стороны органов крови и лимфатической системы: редко - обратимая нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, панцитопения; частота неизвестна - лейкопения, анемия.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко - реакции гиперчувствительности, анафилактические реакции.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко - вертиго, шум в ушах, головокружение; частота неизвестна - снижение слуха.

Нарушения со стороны сердца: очень редко - остановка сердца.

Нарушения со стороны сосудов: часто - снижение артериального давления (АД); редко - васкулит; частота неизвестна - шок.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - отдышка, стридорозное дыхание.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: редко - тошнота; очень редко - псевдомембранозный колит; частота неизвестна - рвота, диарея.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - покраснение верхней части тела («синдром красного человека»), экзантема и воспаление слизистой оболочки, зуд, крапивница; очень редко - эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), линеарный IgA-зависимый буллезный дерматоз; частота неизвестна - лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром), острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - почечная недостаточность, проявляющаяся повышением в сыворотке крови концентрации креатинина и азота мочевины; редко - интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность; частота неизвестна - острый тубулярный некроз.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - флебит, гиперемия верхней половины туловища и лица; редко - лекарственная лихорадка, озноб, спазм мышц грудной клетки и спины, некроз тканей в месте введения; частота неизвестна - боль в месте введения.

Описание отдельных нежелательных реакций

Обратимая нейтропения обычно развивается через неделю и более после начала внутривенной терапии ванкомицином или после достижения общей дозы ванкомицина более 25 г.

Во время или вскоре после слишком быстрой инфузии ванкомицина у пациентов могут развиться анафилактоидные и анафилактические реакции, включая бронхообструктивный синдром (снижение АД, вплоть до шока и остановки сердца, дыхательные шумы, одышка, кожная сыпь, зуд). Быстрое введение препарата также может вызвать синдром «красного человека» (озноб, лихорадка, учащенное сердцебиение, гиперемия верхней половины туловища и лица, спазм мышц грудной клетки и спины). После прекращения инфузии реакции обычно проходят в течение 20 минут, но иногда могут продолжаться до нескольких часов. Ванкомицин следует вводить медленно.

После внутримышечного введения препарата может развиться некроз.

У ряда пациентов, получавших ванкомицин, наблюдались симптомы ототоксичности. Они могут быть преходящими или носить постоянный характер. Большинство таких случаев наблюдалось у пациентов с тугоухостью и почечной недостаточностью в анамнезе, получавших высокие дозы ванкомицина, или у пациентов, получавших одновременное лечение другими ототоксичными препаратами, например, аминогликозидами .

Дети

Частота, вид и тяжесть нежелательных реакций у детей и взрослых одинаковы. Нефротоксичность была описана у детей, одновременно получавших другие нефротоксичные лекарственные препараты, такие как аминогликозиды.

Взаимодействия:

При внутривенной инфузии

Препараты для анестезии и миорелаксанты. При одновременном применении ванкомицина и анестетиков отмечались эритема, гистаминоподобные реакции и анафилактоидные реакции (в том числе снижение АД, сыпь, крапивница и зуд). Внутривенная инфузия ванкомицина продолжительностью 60 мин перед введением анестетика может снизить вероятность возникновения этих реакций. Если ванкомицин вводят во время или сразу после операции, то при одновременном применении миорелаксантов (например, суксаметония йодида) эффекты последних (нервно-мышечная блокада) могут быть усилены и продлены.

Потенциально ототоксичные и нефротоксичные препараты. При одновременном и/или последовательном системном или местном применении других потенциально ототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, ацетилсалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, буметанид, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, «петлевые» диуретики, полимиксин В,